Os acidentes por picadas de abelhas e vespas apresentam manifestações clínicas distintas, dependendo da sensibilidade do indivíduo ao veneno e do número de picadas. O acidente mais frequente é aquele no qual um indivíduo não-sensibilizado ao veneno e acometido por poucas picadas. Nestes casos, o quadro clínico limita-se a reação inflamatória local, com papulas eritematosas, dor e calor. Na maioria das vezes esta situação é resolvida sem a participação médica.Outra forma de apresentação clínica é aquela na qual o indivíduo previamente sensibilizado a um ou mais componentes do veneno manifesta reação de hipersensibilidade imediata. A ocorrência grave, podendo ser desencadeada por apenas uma picada e exige a intervenção imediata do médico. O quadro clínico em geral manifesta-se por edema de glote e broncospasmo acompanhado de choque anafilático.A terceira forma de apresentação deste tipo de acidente é a de m�ltiplas picadas. Geralmente o acidente ocorre com as abelhas do gênero Apis, quando o doente é atacado por um enxame – em geral no campo. Nesse caso ocorre inoculação de grande quantidade de veneno, devido ás múltiplas picadas, em geral centenas ou milhares. Em decorrência, manifestam-se vários sinais e sintomas, devido á ação das diversas frações do veneno. Este tipo de acidente é raro. O quadro clínico decorre da ação das diferentes frações do veneno. Entre elas podemos citar: apamina, fosfolipases A e B, peptídeos da família melitina, peptídeos degranuladores de mastócitos (MCD), além de histamina, bradicinina e substâncias de reação lenta.TopAo darem entrada no hospital os doentes em geral apresentam dor generalizada, prurido intenso e agitação, podendo posteriormente evoluir para estado torporoso. A utilização combinada de anti-histamínicos, corticosteróides e meperidina contribui para controlar a dor, o prurido e a agitação. A insuficiência respiratória pode se instalar precocemente, sendo em geral acompanhada de edema de glote, broncospasmo e edema generalizado das vias aéreas. Estas alterações são causadas pela histamina liberada em decorrência da ação de frações do veneno, entre elas os peptídios da família melitina, a fosfolipase A e principalmente os peptídios degranuladores de mastócitos. A utilização de anti-histamínicos, corticosteróides e adrenalina, assim como a traqueostomia e/ou a intubação endotraqueal, seguida de ventilação artificial, contribui sobremaneira para controlar a insuficiência respiratória.Hemólise intensa é frequente, acompanhada de insuficiência renal. é causada pela ação da apamina, pelos peptídios da família melitina e pela fosfolipase A sobre a membrana eritrocitária. Os doentes podem evoluir também com hipertensão arterial, decorrente possivelmente da hiperatividade simpática.TopO tratamento de poucas picadas de abelhas ou vespas em indivíduo não-sensibilizado deve ser a base de anti-histamínicos sistêmicos e corticosteróides tópicos. Temos dado preferência a dextroclorofeniramina (Polaramine �), na dose de 2 a 6 mg pela via oral, a cada seis ou oito horas. Este tratamento deve ser mantido por três a cinco dias de acordo com a evolução clínica. Além disso, devemos adicionar corticóides típicos isoladamente ou associados ao mentol a 0,5%.O tratamento do indivíduo sensibilizado que evolui com broncospasmo, edema de glote e choque anafilático é o mesmo referido para as reações anafiláticas e anafilactóides, citado anteriormente neste capítulo.TopO tratamento do acidente por múltiplas picadas de abelha ou vespas é sempre uma emergência médica. Infelizmente ainda não se dispõe de um soro específico contra estes venenos, embora já existam pesquisas em desenvolvimento. Devem ser tomadas as seguintes providências imediatamente após o doente chegar ao hospital:

• Injetar, via intramuscular, uma ampola de prometazina (Fenergan �); em crianças utilizar 0,1 a 0,5 mg/kg de peso corporal.

• Injetar, via intramuscular, uma ampola de hipnoanalgésico do tipo meperidina (Dolantina �); em crianças aplicar 1,5 mg/kg de peso/dia.

• Se estiver em estado de choque injetar, via subcutânea, 0,5 a uma ampola de adrenalina aquosa 1:1.000. Em crianças utilizar 0,01 mg/kg de peso corporal.

• Se houver broncospasmo com presença de sibilos, injetar, via intramuscular, uma ampola de aminofilina. Em crianças utilizar 7 mg/kg de peso o que corresponde a 0,3 ml/kg de peso, seguidos da instalação de cateter de oxigênio. Manter o esquema até o desaparecimento do broncospasmo.

• Cateterizar uma veia central, com posterior instalação de pressão venosa central.

• Administrar, via endovenosa, 1 g de hidrocortisona (Solucortef �). Em crianças utilizar 7 mg/kg de peso corporal. Este esquema deve ser mantido por pelo menos três a cinco dias, de acordo com a evolução clínica.

• Hidratar bem o doente com colóides e cristal�ides, induzindo a seguir a diurese osmótica com manitol a 20%, na dose de 100 ml, via endovenosa, a cada seis horas para adultos, e 10 a 12,5 ml/Kg de peso corporal para crianças. O manitol deverá ser mantido por pelo menos cinco dias. Deve-se tomar cuidado com uma possível desidratação iatrogênica. Quando o doente apresentar an�ria o manitol está contra-indicado.

• Alcalinizar a urina com solução de bicarbonato de s�dio na dose de 1 a 2 mEq/kg de peso/dose a cada seis horas, para prevenir as lesões renais causadas pela hemoglobinria. O pH ácido da urina favorece as lesões renais.

• Retirar os ferr�es um por um, com o cuidado de evitar a inoculação do veneno neles contido. Deve ser salientado que durante a picada apenas um terço do veneno contido no ferrão é inoculado na vítima. O restante fica no aparelho inoculador, situado na extremidade proximal do ferrão. A retirada incorreta dos ferrões pode ser acompanhada de compressão deste aparelho. Como consequencia haverá inoculação de grande quantidade de veneno. Para retirá-los, utilizar uma gilete ou um pinça de Halsted aplicada rente à pele.

• Sondagem vesical e nasogástrica.

• Aplicação de permanganato de pot�ssio na diluição de 1:40.000, para anti-sepsia das �reas picadas.

• Alimentação enteral com cerca de 2.000 calorias por dia.

• Manutenção dos equilíbrios hidreletrolético e acidob�sico.

• Traqueostomia e/ou intubação orotraqueal, com instalação de respiração assistida, quando indicada.

• Diálise peritonial e/ou hemodiálise, quando houver insuficiência renal aguda.

• Prevenir a formação de escaras de decúbito; evitar infecçøes respiratórias secundárias.